niedziela, 15 marca 2015

Odra - choroba nie tylko wysypkowa

Źródło: Wikipedia
Kiedy rozpoczynałam cykl postów dotyczący chorób zakaźnych, którym można zapobiegać dzięki szczepieniom, zaznaczyłam, że oprócz wiedzy teoretycznej, poznacie prawdziwe historie, z którymi mam do czynienia. Nie spodziewałam się, że historię mojej pacjentki z odrą poznacie z telewizji, gazet, radia i portali internetowych.  8-latka chora na odrę, nad którą sprawowałam opiekę medyczną, wywołała w mediach prawdziwą burzę.
O sytuacji mówiłam m.in. w TVN-ie.
Nie tylko  Wrocław ocknął się z sielskiego snu, w którym choroby takie jak odra już nie istnieją. Niestety, przypomnieliśmy sobie, że są nadal realnym zagrożeniem. Co więcej, coraz poważniejszym, z racji na rosnącą liczbę rodziców, którzy decydują się na odstąpienie od szczepień ochronnych. Po doniesieniach medialnych o zachorowaniu na odrę przywleczoną z Berlina, rozdzwoniły się telefony przerażonych mam, których pociechy nie były szczepione. Szkoda, że musiały zachorować dzieci, że musiał zdarzyć się przypadek śmiertelny w Niemczech, aby uzmysłowić niektórym osobom po co szczepimy...

 

Podstawowe informacje

Odra to wysoce zakaźna, poważna choroba wywołana przez wirusa odry (z rodziny paramyxowirus), przebiegająca z charakterystycznymi objawami.

 

Co się stało w Niemczech i w USA? 

Chorują głównie niezaszczepione dzieci oraz dorośli, którzy nie przebyli choroby oraz nie zostali objęci szczepieniami ochronnymi.

Musimy pamiętać, że w grupie nieszczepionych dzieci znajdują się wszystkie niemowlęta. Jednocześnie są one najbardziej narażone na ciężki przebieg i komplikacje choroby.
Pierwszą dawkę szczepionki MMR, która zawiera atenuowane (osłabione, niechorobotwórcze) wirusy odry podajemy w 2. roku życia (13.-16. miesiąc życia). Wcześniej podana szczepionka byłaby nieskuteczna z racji na obecność przeciwciał odmatczynych, które unieszkodliwiają wirusy zawarte w szczepionce. Szczepionka nie zaszkodziłaby młodszym dzieciom, po prostu nie ma sensu jej podawać, gdyż przed ukończeniem 1. roku życia nie wywołuje trwałej odpowiedzi immunologicznej. Niestety przeciwciała od mamy, których z każdym miesiącem życia dziecka jest coraz mniej, nie są gwarancją chroniącą w przypadku kontaktu z prawdziwym - zjadliwym wirusem odry.

Wirus groźny jest także dla kobiet w ciąży, które nie zostały zaszczepione ani nie przechorowały odry. Zakażenie w ciąży może prowadzić do poronienia, porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej dziecka.

Bardzo mały odsetek osób może rozwinąć chorobę, jeśli nie odpowiedziały wykształceniem odporności po szczepieniu. Sytuacja ta dotyczy szczególnie osób zaszczepionych jedną dawką szczepionki, stąd konieczność podania dawki przypominającej w późniejszym wieku. 

 

Odra w Niemczech 

Im większa grupa dzieci nieszczepionych, tym większe ryzyko epidemii. Ponieważ odra jest chorobą wysoce zakaźną, bardzo szybko dochodzi do pojawiania się nowych przypadków. Każdy konflikt zbrojny, czy poważniejszy kryzys na danym terenie powoduje, że realizacja szczepień ochronnych podupada. W kraju objętym działaniami wojennymi służba zdrowia ma inne priorytety... Obecna epidemia odry w Niemczech rozpoczęła się właśnie wśród imigrantów z Bośni i Hercegowiny, których ominęły szczepienia w ojczyźnie objętej konfliktem. Oprócz uchodźców, chorują dzieci rodziców, którzy uwierzyli zapewnieniom, że choroby zakaźne nie są już realnym zagrożeniem. Z roku na rok ich liczba jest coraz większa. Kolejne ofiary, to dzieci, które nie mogły zostać zaszczepione, ponieważ mają przeciwwskazania medyczne. Są one jednocześnie najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby.

Odra w USA  

W 2014 r. w USA miała miejsce jedna z większych epidemii odry od dekad - zachorowało ponad 600 osób. Chorobę przywiozły prawdopodobnie osoby podróżujące na Filipiny, gdzie znajdowało się duże ognisko epidemiczne (ponad 50 000 przypadków). W tym roku w Stanach znowu jest głośno o epidemii odry, której początek wiąże się z zakażeniem grupy osób w parku rozrywki Disneyland w Kalifornii. Tylko w ciągu 3 miesięcy zgłoszono ponad 170 przypadków. Większość (ponad 75%), to osoby niezaszczepione. Amerykanie nie mają wątpliwości, ich eksperci mówią jednym głosem: "sytuacja, jaką obserwujemy w ostatnim czasie to nie jest problem nieskuteczności szczepionki - to problem jej niestosowania."   

 

Jak chronić niemowlęta, osoby, które nie odpowiedziały na szczepienie i dzieci z chorobami wykluczającymi możliwość szczepienia? 

Do tej pory tę rolę pełniła odporność zbiorowa. Zaszczepienie odpowiednio wysokiego odsetka społeczeństwa ograniczało chorobę tak skutecznie, że osoby te nie miały się od kogo zarazić. Sytuacja z jaką mamy teraz do czynienia za naszą zachodnią granicą, czy w USA to wynik coraz częstszego odstępowania od szczepień ochronnych. Możemy to porównać do tłumu stojącego pod parasolami. Nie potrzebujemy aż tylu parasoli, ile osób się pod nimi chowa, ale im więcej osób zacznie składać swoje parasole, tym więcej na tym ucierpi. Dla niektórych będzie to oznaczać jedynie dyskomfort, dla innych - poważne problemy ze zdrowiem, a nawet zagrożenie życia. Niestety także w naszym kraju staje się to coraz bardziej realnym problemem. 

 

Jak dochodzi do zakażenia?

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, podczas kichania, kaszlu, bliskiego kontaktu z osobą chorą lub jej wydzielinami. Wirus pozostaje aktywny w środowisku jeszcze przez 2h poza organizmem ludzkim. To oznacza, że niezaszczepione jeszcze niemowlę, biorące wszystko do buzi może się zarazić gryząc zabawkę w poczekalni, którą przed 2 godzinami bawiło się chore dziecko. Okres wylęgania, czyli czas jaki mija od kontaktu z chorą osobą do rozwinięcia objawów to śr. 9-14 dni. Osoba chora jest zakaźna, czyli może zarażać innych średnio od 4 dni przed wystąpieniem wysypki, aż do 4. dnia zmian skórnych. 90% osób niezaszczepionych przeciw odrze rozwinie chorobę po kontakcie z osobą będącą w fazie zakaźnej.

 

Przebieg choroby

Większości z Was odra na pewno kojarzy się (całkiem słusznie) właśnie z wysypką. Zmiany skórne to z reguły objaw najbardziej niepokojący rodziców. Nas, jako lekarzy bardziej interesuje jednak to, co dzieje się wewnątrz zakażonego organizmu. Wirus odry uszkadza nabłonek dróg oddechowych. Pierwsza faza choroby (objawy prodromalne), może przypominać nieco grypę - pojawia się gorączka oraz objawy nieżytowe dróg oddechowych: katar, zapalenie spojówek i nasilony kaszel. Zapalenie oskrzeli to naturalny element choroby. Faza ta trwa 2-7 dni. Następnie na błonie śluzowej policzków pojawiają się charakterystyczne plamki Koplika. Kolejna faza choroby, to wspomniana wysypka, która pojawia się w bardzo typowy dla choroby sposób - zaczyna się od skóry twarzy, a następnie zstępuje, obejmując ostatecznie całe ciało. Po kolejnych 6-7 dniach wysypka zaczyna blednąć w tej samej kolejności. Ustępujące zmiany pozostawiają brunatne przebarwienia. Gorączka utrzymuje się z reguły do 4. dnia wysypki, jeśli dłużej - sugeruje to komplikacje.

Tłumaczenie:

Odra to nie tylko mała wysypka.

Odra może być niebezpieczna szczególnie dla niemowląt i małych dzieci. 

Objawy odry typowo obejmują:

Wysoką gorączkę

Kaszel

Czerwone, zapłakane oczy

Wysypkę po 3-5 dniach od pierwszych objawów

 

 

 

 

 

 

Komplikacje 

Powikłania choroby są przyczyną większości zgonów w przebiegu odry. Do grup ryzyka, narażonych na ciężki przebieg należą najmłodsze dzieci (do 5. roku życia) oraz dorośli (powyżej 20 roku życia) oraz osoby z osłabioną odpornością. W ubogich krajach, gdzie panuje niedożywienie, często połączone z upośledzeniem odporności w przebiegu HIV/AIDS, śmiertelność odry wynosi nawet 10%-25%.  Mogłoby się wydawać, że w rejonach rozwiniętych, z świadczeniami zdrowotnymi na najwyższym poziomie odra nie powinna być już groźną chorobą. Tymczasem w krajach takich jak USA z powodu odry umiera średnio 1 do 3 osób na 1000 chorych.

 

Układ oddechowy

Wirus odry niszczy nie tylko śluzówki dróg oddechowych (miejscową barierę ochronną), ale i komórki układu limfatycznego. Oznacza to, że uderza bezpośrednio w linię obrony - zabija komórki odpowiedzialne za odporność dziecka. Skoro wiemy jakie spustoszenie powoduje w organizmie, nie dziwi fakt, że w przebiegu choroby często dochodzi do komplikacji, takich jak zakażenia bakteryjne - zapalenie ucha środkowego, zatok, czy bardzo częste w przebiegu odry zapalenie płuc. Jak zapewne wiecie, właśnie taki problem pojawił się u mojej małej pacjentki.

 

Układ pokarmowy i wątroba

Kolejna grupa komplikacji, to zaburzenia ze strony układu pokarmowego - nieżyt żołądkowo-jelitowy, czyli wymioty i biegunka oraz zapalenie wątroby.

 

Układ nerwowy

Powikłania, których boimy się najbardziej, to zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Badania pokazują, że do zmian w mózgu w przebiegu odry dochodzi dużo częściej niż mogłoby się wydawać. Nawet u dzieci bez typowych objawów zapalenia mózgu często obserwuje się zmiany w zapisie EEG (badanie czynności bioelektrycznej mózgu).
Ostre zapalenie mózgu komplikuje 1/1000 przypadków odry. Objawy pojawiają się z reguły kilka dni po wysypce, czasem kilka tygodni później. Są to najczęściej: bóle głowy, nudności i wymioty, zaburzenia równowagi, drgawki, nadmierna senność lub niewyjaśnione pobudzenie, śpiączka. Aż 10% osób nie przeżywa zapalenia mózgu w przebiegu odry. Znaczna część tych, którzy przetrwali, cierpi na trwałe uszkodzenie układu nerwowego i w konsekwencji - opóźnienie umysłowe, czy epilepsję.
Kolejne groźne powikłanie odry to SSPE (podostre stwardniające zapalenie mózgu). Problem dotyka średnio 1/25 000 do 1/100 000 chorych i wynika z patologicznej reakcji organizmu na wirusa odry. Czynnikiem ryzyka jest zachorowanie we wczesnym dzieciństwie. W wypadku zachorowania przed ukończeniem roczku ryzyko jest 16 x większe niż przy infekcji po 5. roku życia. Początkowo wydaje się, że po przechorowaniu odry dziecko wraca do pełni zdrowia. Po kilku latach (średnio 5-10 lat) zaczyna się koszmar. Najpierw problemy w koncentracji, zmiany zachowania, następnie mimowolne kurcze mięśni, drgawki. Objawy otępienia postępują w szybkim tempie. Narastają też trudności z samodzielnym poruszaniem, mówieniem, w końcu i z oddychaniem oraz połykaniem. Nieuleczalna choroba prowadzi w ciągu śr. 2-3 lat do śmierci. Zdarzają się przypadki o wieloletnim przebiegu, kiedy pacjenci z zaawansowanym otępieniem, uwięzieni w bezwładnym ciele nie są w stanie samodzielnie funkcjonować. Choroba w każdym przypadku jest śmiertelna.


Tłumaczenie:

Odra może być groźna

1 na 4 osoby chore na odrę wymaga hospitalizacji.

1 na 1000 osób chorych na odrę rozwija obrzęk mózgu z powodu infekcji (zapalenie mózgu), co może powodować uszkodzenie mózgu.

1 lub 2 na 1000 osób chorych na odrę umrze pomimo najlepszej opieki medycznej.


 

 

 

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego przeciw wirusowi odry. Nasze działania to leczenie objawowe, czyli walka z gorączką, bólem, ewentualnym odwodnieniem itd. W razie powikłań w postaci zakażeń bakteryjnych, jak zapalenie płuc, konieczna jest odpowiednia antybiotykoterapia.


Co zrobić jeśli Twoje dziecko nie było szczepione, a miało kontakt z chorym na odrę?

Przede wszystkim poinformować służby medyczne. Jak najszybciej skontaktuj się w takiej sytuacji z lekarzem pierwszego kontaktu.
W przypadku zagrożenia epidemiologicznego, czyli kontaktu osoby nieuodpornionej z chorym na odrę, szczepienie w ciągu 72 h może zapobiec zachorowaniu. W takich szczególnych sytuacjach, można szczepić już dzieci po ukończeniu 6. miesiąca życia, jednak gdy skończą 1 rok powinny otrzymać jeszcze 2 dawki szczepionki, tak jak przewiduje kalendarz (nie uwzględniamy dawki przed 1. rokiem życia, ponieważ odpowiedź po niej nie jest trwała).
Młodsze dzieci oraz osoby szczególnie narażone na ciężki przebieg można także zabezpieczyć, podając im przeciwciała (immunoglobuliny) dożylnie. 

Odra - zabójca w ujęciu globalnym

W ujęciu światowym odra nadal pozostaje jedną z wiodących przyczyn umieralności dzieci na świecie. Największe żniwo choroba zbiera w krajach ubogich oraz rejonach pozbawionych dostępu do opieki medycznej. Dzieci żyjące w takich obszarach nie mają często możliwości otrzymania szczepionki. W 2013 r. na świecie 145 700 osób zmarło z powodu odry. Innymi słowy każdej godziny na świecie umierało z tego powodu 16 osób, każdego dnia ok. 400.  To ogromnie dużo, ale zarazem dużo mniej niż we wcześniejszych latach. Jeszcze w 2000 r. na świecie z powodu odry umierało ok 600 000 osób rocznie. Zintensyfikowanie programu szczepień ochronnych przez WHO w latach 2000-2013 ochroniło życie ok. 15,6 miliona osób, głównie małych dzieci. Tym samym szczepionka przeciw odrze była jednym z najlepszych zakupów w publicznym systemie opieki zdrowotnej. Celem WHO, UNICEF-u, ONZ-tu oraz Czerwonego Krzyża jest całkowite wyeliminowanie tej zabójczej choroby do 2020 r.  


Szczepienie przeciw odrze

Szczepienie to jedyna skuteczna metoda zapobiegania chorobie.
Szczepionka przeciw odrze zawarta jest w szczepionce przeciw odrze, śwince i różyczce - MMR. Jest to szczepienie obowiązkowe.
Zawiera żywe, atenuowane (czyli osłabione) wirusy, które nie potrafią wywołać choroby, ale wzbudzają odporność przeciw wirusowi.
Preparaty zarejestrowane w Polsce, to M-M-RvaxPro oraz Priorix. Istnieją także szczepionki czterowalentne MMRV, czyli zawierające dodatkowo składową chroniącą przeciw ospie wietrznej. Są to Priorix Tetra oraz Pro Quad. (Raczej trudno dostępna i rzadko stosowana z uwagi na nieco częstsze objawy niepożądane niż w przypadku podania MMR i szczepionki przeciw opie wietrznej w osobnych zastrzykach).

Kogo szczepić?

Szczepimy wszystkie dzieci (które nie mają ku temu przeciwwskazań medycznych) w 13.-14. miesiącu życia oraz drugi raz w 10. roku życia.
Szczepienie zalecane jest także młodzieży i dorosłym, którzy nie byli szczepieni dwiema dawkami szczepionki, ani nie przechorowali odry. Szczególnie pracownicy ochrony zdrowia, osoby pracujące w środowiskach dziecięcych oraz podróżujący w rejony endemiczne (częstego występowania choroby) powinni zadbać o zabezpieczenie się za pomocą szczepienia. Obecnie warto zaszczepić się np. przed wyjazdem do Niemiec, czy zachodnich stanów USA.

Czy szczepionka jest skuteczna?

Skuteczność szczepionki w zapobieganiu odrze wynosi ok. 99% u osób, które otrzymały dwie dawki szczepionki. To bardzo wysoka skuteczność, która pozwala całkowicie wyeliminować chorobę  zgodnie z planem organizacji międzynarodowych. Odporność po szczepieniu jest trwała.

 

Objawy niepożądane po szczepieniu

  • Gorączka jako objaw niepożądany tej szczepionki występuje pomiędzy 6. a 12. dniem po szczepieniu u 5-15% osób.
  • Wysypka u 5% dzieci 7-12 dni po szczepieniu, znika w ciągu 1-3 dni.
  • Przejściowa małopłytkowość, czyli obniżenie liczby płytek krwi (z reguły bez znaczenia klinicznego) 1/25 000 do 1/0,5 miliona zaszczepionych osób
  • U nielicznych dzieci z predyspozycją do drgawek gorączkowych mogą wystąpić drgawki także w przebiegu gorączki po szczepieniu. Zdarza się to średnio 1/3000-4000 zaszczepionych dzieci). Zwykle dotyczy to pierwszej dawki, a drgawki ustępują bez pozostawienia trwałych następstw w rozwoju dziecka. Opóźnianie szczepienia MMR wiąże się z większym ryzyiem drgawek gorączkowych u dzieci! Szczepionki czterowalentne (zawierające w składzie także szczepionkę przeciw ospie wietrznej) także wiążą się z większym ryzykiem drgawek.  
  • Reakcje alergiczne, najczęściej skórne o łagodny przebiegu związane z nadwrażliwością na żelatynę i neomycynę zawarte w szczepionce. 
  • łagodne zapalenie mózgu <1/1milion osób, może wystąpić 5-15 dni po szczepieniu. To 1000 razy rzadziej niż po przechorowaniu odry, a do tego w przeciwieństwie do zapalenia mózgu po przechorowaniu, ustępuje samoistnie bez trwałych następstw. Koronny argument antyszczepionkowy, czyli właśnie ten NOP interpretowałabym zatem nieco odmiennie. Zważywszy na nieporównywalnie większe ryzyko powikłań neurologicznych po zachorowaniu na odrę, szczepionka chroni przed neuroinfekcjami.
Źródło

Czy szczepienie MMR ma związek z autyzmem?

To pytanie mogłoby stanowić temat zupełnie odrębnego posta. A nawet całego bloga. Uważam jednak, że łączenie tych dwóch faktów w dobie współczesnej wiedzy medycznej jest absolutnie nieracjonalne. Tu naprawdę nie ma o czym dyskutować. Zgodnie z obecną wiedzą medyczną nie ma podstaw do stwierdzenia związku między szczepieniem MMR a autyzmem.
Zainteresowanych zgłębianiem metod manipulacyjnych oraz kompletnego braku zrozumienia dla świata badań naukowych ze strony osób, które nadal łączą te dwa fakty, odsyłam na blogi tych którzy wnikliwie rozliczają każdą odsłonę mitów antyszczepionkowych, jak Blog de Bart, np. tutaj czy Skeptical Raptor Blog, np. tutaj.
W przystępny sposób zagadnienie zaprezentowało stopSTOPNOP tutaj.

Podsumowując, odpowiedź na pytanie czy szczepić przeciw odrze jest chyba oczywista. 


Czytaj więcej:

http://www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/show.html?id=116133
http://szczepienia.pzh.gov.pl/main.php?p=3&id=27&sz=55&to=
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/
http://www.cdc.gov/measles/
http://www.webmd.com/children/tc/measles-rubeola-topic-overview
http://pediatria.mp.pl/choroby/chorobyzakazne/show.html?id=74620
http://www.mp.pl/szczepienia/choroby/choroby_odra/show.html?id=92983
http://pediatria.mp.pl/szczepieniaochronne/show.html?id=65179
http://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/show.html?id=89754
http://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka/show.html?id=100039
http://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka/show.html?id=100035
http://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka/show.html?id=97624  
oraz gigantyczna lista publikacji na temat szczepienia MMR i autyzmu:
http://www.skepticalraptor.com/answer.html?q=does+MMR+vaccine+cause+autism?

Brak komentarzy:

Publikowanie komentarza